事故直接原因: 无相关施工资质的乙二醇水箱清理工程承包人雇佣外包作业人员,在未经进入受限空间作业许可、未进行气体分析、未采取有效防护措施情况下,进入乙二醇水箱作业,由于101车间未关闭管道阀门,长时间氮气吹扫,造成乙二醇水箱内氮气浓度过高,引发缺氧窒息,盲目施救导致事故扩大。 事故间接原因: 1.欣奕华公司。特殊作业管理制度不落实;未制定氮气吹扫(置换)操作规程;承包商安全管理制度不执行;检维修安全管理缺失;公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位。 2.阜阳合肥现代产业园区管委会。园区安全监管体制不完善,安全监管力量严重不足;园区对安全生产工作疏于管理,对园区企业安全生产监督检查不力。 3.阜阳市应急管理局。监管执法存在“宽、松、软”问题;对查出的隐患问题督促整改落实不彻底。 事故性质: 经调查认定,阜阳欣奕华材料科技有限公司“2019•3•15”氮气窒息事故是一起一般生产安全责任事故。