2022 年 6 月 23 日上午，位于阳江市阳东区那龙镇的阳江市阳东区洪尚胜养殖场在建病死猪无害化处理池内发生一起气体中毒，导致4人死亡的事故（以下简称阳江市“6·23”气体中毒 较大事故）。

事故直接原因 事故调查组通过深入调查、模拟实验、检测鉴定，认定事故 的直接原因是： 

林某东在未按照操作规程、未通风换气、未进行检测合格、 未佩戴防护用品等情况下违章作业，冒险进入处理池（有限空间） 内作业，在作业过程中吸入处理池内部积聚有毒有害气体死亡。洪某胜、林某娟和王某志在未佩戴防护用品的情况下，盲目进入 处理池施救，吸入过量的有害有毒气体死亡，导致事故伤害扩大。

事故发生单位存在的问题 ：

（一）安全生产主体责任落实不到位 洪尚胜养殖场作为工商个体户，全面落实企业安全生产主体责任不到位。

一是未对从业人员进行安全生产教育和培训，相关人员不具备必要的安全生产知识，不了解事故应急处理措施；

二 是未在有较大危险因素的处理池（有限空间）设置明显的安全警示标志；

三是未建立安全风险分级管控制度，对养殖场内各危险因素进行安全风险分级并采取相应的管控措施；

四是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；

五是未提供有限空间作业的气体检测仪、呼吸器等劳动防护用品；

六是未制定生产安全 事故应急救援预案，并按要求开展演练；

七是采用技术水平相对落后的化尸窑（处理池）掩埋法处理养殖场内的病死猪，且未按规定对处理池做好防渗防漏的措施。 

（二）主要负责人未履行安全生产职责洪某胜安全生产法律意识薄弱，未履行主要负责人安全生产职责。

一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 

三是未督促、检查本单位的安全生产工作；

四是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 

（三）从业人员安全生产意识淡薄、技能缺乏作业人员对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对处理池的危险有害因素和可能发生的事故认识严重不足，进入有毒有害 有限空间作业未佩戴防护用品，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，同时盲目组织施救，导致事故伤害扩大。

事故防范和整改措施 ：

（一）要切实提高政治站位。阳东区各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提 高政治站位，切实统筹发展和安全，始终绷紧安全生产这根弦， 充分认清辖区严峻的安全生产形势，定期召开专题会议研究安全 生产工作，主要领导要亲自带队到一线督导检查，有效解决辖区 突出安全生产问题，坚决防范类似事故再次发生，以扎扎实实的 工作成效迎接党的二十大胜利召开。 

（二）要严格履行行业监管责任。阳东区农业农村局作为农业主管部门，要落实行业监管主体责任，按“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，厘清各内 设机构和下属单位的安全生产职责，并组织协调区委编办重新制 定阳东区动物卫生监督所等单位的“三定”方案，细化安全生产 职责，落实安全生产责任；要组织开展有限空间专项大检查，要 把主管领域的有限空间辨识出来、管控到位，确保做到有限空间 作业“七个不准”。对检查中发现的问题隐患，要立行立改，整 改到位，对存在重大安全隐患无法确保安全的，该停产的停产、该关闭的关闭；要切实加大执法检查力度，对全区养殖行业开展 一轮专项执法检查，按照“零容忍、严执法、重实效”的原则， 严厉打击各类非法违法生产经营行为。通过各类媒体曝光一批典 型案例，达到查处一个、教育一批、震慑一片的效果。 

（三）要严格落实属地监管责任。那龙镇党委、政府要健全本级政府部门人员配置，通过调配或聘请具有专业能力人员的方式，解决部门安全生产检查专业能力不足的问题，切实落实属地 安全生产监管职责；要对党委、政府履行安全生产工作职责的情 况进行一次自查，特别是有关负责人是否做到在其位谋其政，任其职尽其责；要加强有限空间的安全宣传教育力度，督促相关生产经营主体按要求配备有限空间防护用品和应急设施，加强员工 安全教育培训，普及有限空间安全常识和科学施救知识，让有限空间作业“七个不准”深入人心、成为习惯，提升作业人员安全 素质和应急技能。

最后我们想说的是：如果每个企业有相应的应急专业人员，想必就不会发生这种悲剧，所以我们鼓励生产企业一定要培训相关的应急和安全管理人员，提高企业员工安全意识。